W USA znaczna część zabiegów usuwania żylaków odbywa się metodami endowaskularnymi (głównie laserowymi). W Polsce ciągle refundowana jest tylko tradycyjna metoda chirurgiczna. Tymczasem jak podkreślają specjaliści zarówno laserowe, jak i kriochirurgiczne usuwanie niewydolności żył kończyn dolnych jest skuteczniejsze. W gruncie rzeczy nie jest też droższe od tradycyjnej metody ani z punktu widzenia pacjenta, ani z punktu widzenia placówki medycznej.
Jak tłumaczy prof. Zbigniew Rybak wiceprezes Polskiego Towarzystwa Flebologicznego leczenie laserowe jest bardziej skuteczne w leczeniu niewydolności głównych pni żył powierzchownych – żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej oraz w leczeniu poszerzonych naczyń śródskórnych.
Z kolei metody kriochirurgiczne są bardzo przydatne w leczeniu oddalonych od siebie żylaków zarówno na udach jak i goleniach związanych z niewydolnością żył przeszywających.
Metoda endowaskularna
Dr Leszek Gruszecki, absolwent Akademii Medycznej w Łodzi, obecnie związany zawodowo z kilkoma prywatnymi klinikami w Polsce podkreśla, że w Polsce nadal za podstawowy zabieg usuwania żylaków uważana jest stara metoda sprzed 115 lat. Jest to stara metoda Babcocka- nazywana też strippingiem, polegająca na cięciach chirurgicznych w obrębie kończyny dolnej i usuwaniu niewydolnych pni żył·kończyn dolnych. Tylko ta metoda jest refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
– W metodzie Babcocka dochodzi do dużych cięć w różnych miejscach kończyny dolnej. Metoda ta przynosi efekt terapeutyczny, ale ma swoje wady, chociażby 35-procentowy nawrót choroby po okresie 5-letnim, bez względu na jakość operacji, co jest już zbadane i udowodnione – tłumaczy Gruszecki. Dodaje, że metoda ta pozostawia po zastosowaniu na ogół krwiaki i blizny.
Według niego przewagą metody endowaskularnej jest brak blizn i bardzo krótki okres rekonwalescencji. W przeciwieństwie do metody Babcocka, praktycznie już po zabiegu, po założeniu opatrunku pacjent może pójść do domu.
– W tej metodzie endowaskularnej nie usuwamy żył, a zamykamy je od środka, wprowadzając np. w przypadku lasera – światłowód, który dostarczając odpowiednią energię zamyka żylaki. Możemy wykonać zabieg w znieczuleniu miejscowym – mówi dr Leszek Gruszecki.
Laser i USG
Leszek Gruszecki podkreśla, że wyposażenie sali do zabiegu ambulatoryjnego, do jakich zalkicza się endowaskularne usunięcie żylków, jest niewątpliwe tańsze od wyposażenia sali operacyjnej. Poza tym do metody klasycznej potrzebny jest anastezjolog, chirurg, asysta.
– W przypadku metody endowaskularnej nie potrzebne jest całe zaplecze bloku operacyjnego, choć niewątpliwie potrzebny jest aparat USG oraz głowica liniowa, do określenia miejsca żył i prowadzenia zabiegu – mówi Gruszecki. Dodaje, że nie są tu potrzebne inne głowice niż liniowa, ponieważ chodzi o obrazowanie powierzchniowe.
Według Gruszeckiego aparat USG można kupić w różnej cenie w zależności od tego czy jest nowy, czy używany oraz jaką ma rodzielczość. Drugą rzeczą jest sprzęt specjalistyczny, którego koszt i rodzaj jest zależny od metody endowaskularnej, którą wybierzemy.
– Laser to obecnie na rynku europejskim koszt w granicach 100 tys. zł. Cena zależy od rodzaju lasera, są różne źródła światła laserowego – tłumaczy dr Leszek Gruszecki. Zauważa, że producenci laserów informują na ogół, że do zabiegów endowaskularnych wystarczający jest laser diodowy. – Jednak można zabieg wykonywać w różnych zakresach długości fali laserowej – dodaje.
Jak mówi prof. Zbigniew Rybak, obecnie lekarz ma do dyspozycji kilka bardzo dobrych laserów produkowanych głównie w Unii Europejskiej, Stanach Zjednoczonych Ameryki, Korei Południowej.
– Różnią się one zasadniczo wyglądem, mocą i długością fali. Najczęściej dzisiaj używanymi długościami fal są: 980 nm i 1320 nm – informuje profesor.
Jego zdaniem pomocne w wykonaniu zabiegu są urządzenia do wyciągania włókna laserowego o określoną długość w jednostce czasu. – Daje to możliwość jednakowego rozłożenia energii wzdłóż zamykanego naczynia żylnego – dodaje.
Będą pacjenci
Dr Leszek Gruszecki informuje, że według posiadanych przez niego danych w Polsce wśród dorosłych około 25 proc. osób cierpi na niewydolność żył kończyn dolnych. Teoretycznie jest to ogromna liczba ludzi którzy są do zoperowania.
– Obecnie nie tylko interniści, czy kardiolodzy przysyłają pacjentów do zabiegów usuwających żylaki, ale także ortopedzi, czy ginekolodzy. Choroba jest przypadłością cywilizacyjną, społeczną, która przykładowo w przypadku ciąży może dać różnego rodzaju powikłania – tłumaczy Gruszecki. Jego zdaniem to samo dotyczy powodzenia operacji ortopedycznych.
– Ortopedia rozwija się obecnie bardzo dynamicznie i efekt ortopedyczny danego zabiegu jest nierzadko mierzony problemami naczyniowymi. Dlatego ortopeda przesyła pacjenta z żylakami na zbieg ich usunięcia po to, żeby uniknąć późniejszych powikłań – mówi.
Przekonuje, że praktycznie wszyscy się boją najpoważaniejszych powikłań takich jak zakrzepica, zatorowość płucna czy bardzo niebezpieczny zator tętnicy płucnej. – Dlatego wielu lekarzy będzie dążyć do tego, żeby pacjent do planowych zabiegów, uporał się z problemem żylaków kończyn dolnych – prognozuje Gruszecki
Ile zapłaci pacjent
Jak mówi prof. Rybak koszty leczenia laserowego i kriochirurgicznego są wyższe w sensie procedury jednostkowej w porównaniu z leczeniem operacyjnym refundowanym przez NFZ.
– Jednak leczenie laserem jak i leczenie kriochirurgiczne wykonuje się w znieczuleniu nasiękowym, trwa ono około 60 minut i chory po zabiegu udaje się do domu. Może też szybciej przystąpić do pracy – tłumaczy. Jego zdaniem jeśli się powyższe parametry weźmie pod uwagę to leczenie pozornie droższe w sumie jest tańsze i bardziej skuteczne.
Według dr Leszka Gruszeckiego ceny są porównywalne w zakresie metod endowaskularnych. Uzależnione są przede wszystkim od rozległości zabiegu. – Najczęściej do zabiegów endowaskularnych są kwalifikowani pacjenci z niewydolnością głównych pni żył powierzchowych. Ośrodki, które używają lasera do usuwania żylaków, ustalają ceny na różnym poziomie – mówi Gruszecki.
Według niego wynosi ona średnio około 2,4 tys. zł, natomiast przedział w którym poruszają się ceny to od około 2,1 tys. zł do 3,3 tys. zł. – Wszystko zależy od kosztów działalności gabinetów.
Bezpieczna kriochirurgia
Jak zapewnia prof. Stanisław Leopold Zabielski, który od lat kieruje Kliniką Dermatologii CSK WAM zabiegi kriochirurgiczne, wykorzystujące jako źródło zimna ciecze kriogeniczne są bezpieczne w użyciu.
– Takie metody leczenia mają wiele zalet , są bezkrwawe, o nieznacznej bezbolesności i można je wykonywać w warunkach ambulatoryjnych zarówno u dzieci jak i dorosłych bez konieczności znieczulenia ogólnego – mówi profesor. Według niego zabiegi kriochirurgiczne polecane są szczególnie pacjentom, którzy obawiają się inwazyjnych zabiegów chirurgicznych.
– Nowoczesne aparaty są wyposażone w szereg końcówek zabiegowych tzw. kriosond, dzięki temu można dobrać odpowiednią ich wielkość i zapewnić tym samym precyzję co do obszaru mrożenia, nie uszkadzając przy tym zdrowych otaczających zmianę tkanek – tłumaczy prof. Zabielski. – Aparaty są łatwe w obsłudze oraz zwykle przenośne, co ułatwia pracę lekarzom – dodaje. Jego zdaniem jedyny dyskomfort jaki może odczuwać pacjent to niewielki ból, który ustępuje w ciągu 10 minut.
– Należy uprzedzić pacjentów, iż tuż po zabiegu pojawia się rumień i obrzęk, następnie pęcherz, którego czas gojenia nie powienien przekraczać 10 dni – radzi Stanisław Leopold Zabielski i dodaje, że głębokie mrożenie wywołuje owrzodzenie które goi się strupem około 6 tygodni.
– W małym odsetku zdarzają się działania niepożądane do których zalicza się m.in zaburzenia czucia, zaniki tkanek, odbarwienia, przebarwienia, prosaki, blizny – informuje.
Dr Konrad Czajkowski szef przychodni Kriomed, jeden z pionierów kriochirurgii w Polsce, twierdzi, że jeżli chodzi o ekonomię leczenia zaawansoanej niewydolności żylnej, prowadzącej do owrzodzenia, to z wyliczeń wynika, że koszty jakie pacjent poniesie przez rok na materiały opatrunkowe, znacznie przewyższają cenę zabiegu kriochirurgicznego.
– Z badań wynika, że rocznie średnia wydatków na opatrunki niezbędne do leczenia owrzodzenia, wynosi około 20 tys. zł – informuje Czajkowski. Tymczasem kriochirurgiczna operacja usunięcia żylaków kosztuje około 3,5 – 4 tys. zł.
Urządzenia kriochirurgiczne
Zdaniem dr Konrada Czajkowskiego urządzenia do kriochirurgii można podzielić na dwie kategorie. Urządzenia o technice otwartej i o technice zamkniętej.
– Technika otwarta, to są wszystkie urządzenia, które stosują nośnik niskiej temperatury otwarty. Tego typu urządzenia wykorzystują ciekły azot – mówi Konrad Czajkowski. Jak tłumaczy urządzenia takie wykorzystują bezpośrednią aplikację nośnika niskiej energii do skóry, czy innej tkanki. Według niego koszt samego ciekłego aztotu dla kliniki, która wykonuje dużą liczbę zabiegów jest sporym obciążeniem.
Prof. Stanisław Leopold Zabielski radzi, żeby lekarz który decyduje się na zakup sprzętu do kriochirurgii zwrócił szczególną uwagę na uniwersalność sprzętu. Chodzi o to, żeby mogli z niego korzystać lekarze różnych specjalności.
– Zestawy sond kriochirurgicznych typu natryskowego powinny mieć możliwość regulowania mocy mrożenia a sond kontaktowych powinny być różnych wielkości w celu precezyjnego dopasowania powierzchni mrożenia – mówi prof. Stanisław Leopold Zabielski.
Dodaje, że aparat musi być wygodny w użyciu, gotowy do pracy w ciągu kilku sekund oraz przenośny. – Ważnym aspektem jest niski koszt eksploatacji sprzętu – tłumaczy profesor.
Koszty zakupu i eksploatacji aparatów do kriochirurgii są relatywnie nieduże, w porównaniu np. z kosztami zakupu laserów do zabiegów medycyny estetycznej. Pełen komplet aparatu z oprzyrządowaniem można kupić w granicach od kilku do kilkunasty tys. zł.
– Koszty eksploatacji aparatów do kriochirurgii na podtlenek azotu są stosunkowo niskie. Jedna butla z gazem może być wykorzystywana do wielu zabiegów. Aparaty są wygodne, proste w obsłudze. – mówi prof. Stanisław Leopold Zabielski.
Jego zdaniem aparaty ze źródłem zimna w postaci ciekłego azotu oraz te które wykorzystują podtlenek azotu są stosunkowe podobne, a ich źródła zimna dają porównywalne efekty leczenia. Dodatkowo zdaniem prof. Zabielskiego lekarz, który zakupi aparat z pewnością nie będzie miał kłopotów z zaopatrywaniem się w gazy do mrożenia.
– Butle są dostarczane do wybranych placówek oraz montowane w aparaty. Dodatkowo można zakupić zbiorniki do przechowywania cieczy kriogenicznych. Na rynku polskim mamy obecnie wiele ofert sprzedaż sprzetu do kriochirugii – tłumaczy prof. Zabielski.
Laser czy kriochirurgia?
Prof. Zbigniew Rybak wiceprezes Polskiego Towarzystwa Flebologicznego ocenia na podstawie dostępnego piśmiennictwa publikowanego w literaturze fachowej, że najskuteczniejsza obecnie jest terapia laserowa, następnie użycie fal radiowych wysokiej częstotliwości. – Skuteczność tych metod w sensie nawrotów po dwóch latach sięga 92 proc – mówi prof. Zbigniew Rybak.
Jak dodaje kriochirurgiczne metody nie były oceniane w powyższych publikacjach, ale z własnego doświadczenia skuteczność kriochirurgii szacuje na 78 proc. Prof. Rybak podkreśla, że z punktu widzenia lekarza zastosowanie nowoczesnych technik jest bezpieczniejsze.
– Ważne jest, że zabieg jest wykonywany z zachowaną świadomością chorego, lekarz ma pełny kontakt z pacjentem w czasie zabiegu – wylicza profesor. Zauważa, że w przypadku nowoczesnych metod usuwania żylaków mniej jest powikłań, oraz krótszy jest czas wykonania zabiegu. Dodatkowo nowoczesne procedury absorbują w znacznie mniejszym stopniu personel pomocniczy oraz są mniej uciążliwe dla operatora i chorego.
